Оберегаем самый главный актив - ваше здоровье
Анкета о состоянии здоровья ребенка
Уважаемые родители!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения Вашего ребенка.
Я (законный представитель) ,
Дата рождения: года ,
Паспорт: №
Выдан:
Зарегистрирован:
Телефон:
e-mail: _________________________________________
действующий от имени несовершеннолетнего Пациента:
ФИО ____________________________________________________________,
___________________________ года рождения, серия/Свидетельство о рождении , № __________________________________ Выдан кем_________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Имеются ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом заболевания:
Заболевания крови, Заболевания желудочно-кишечного тракта, Заболевания сердца, Заболевания почек, Заболевания Нервной Системы, Болезни органов дыхания, Заболевания эндокринной системы
2. Какие травмы / операционные вмешательства / госпитализации перенес ребенок? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. Имеются ли у ребенка аллергические реакции?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Да / Нет Если да, то: На что бывает аллергия___________________________________________________________Как проявляется (сыпь,зуд,отек, покраснение, слезотечение, анафилактический шок и др.) или __________________________________________________________________Последняя аллергическая реакция была_________________________________________________
4. Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?_ _ _ _ Да/ Нет Если да, какие? __________________________________________________________________
5. Дополнительные сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка:________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Мне известно, что результаты лечения зависят от состояния здоровья ребенка. Правильно ответил(а) на все вопросы анкеты о здоровье. Мне известно, что сведения о состоянии здоровья необходимо обновлять не реже 1 раза в год.
Дата г. ________________/ ФИО
Подпись
По результатам вы получаете план лечения с ценой и сроками работ.
Если вы прошли у нас обследование, то цена не изменяется! Спешите! Осталось 10 мест!