Оберегаем самый главный актив - ваше здоровье

rus
swiss
GB
Связаться
г. Москва,
Ленинградский проспект 36, стр. 33
9:00 — 21:00 (без выходных)
Array
(
    [0] => Array
        (
            [TEXT] => Услуги и цены
            [LINK] => /uslugi-i-tseny/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 0
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [1] => Array
        (
            [TEXT] => Пациентам
            [LINK] => /patsientam/
            [SELECTED] => 1
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 1
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [2] => Array
        (
            [TEXT] => Имплантация зубов
            [LINK] => /implantatsiya-zubov/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 2
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [3] => Array
        (
            [TEXT] => Виниры
            [LINK] => /viniry/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 3
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [4] => Array
        (
            [TEXT] => Наши работы
            [LINK] => /nashi-raboty/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 4
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [5] => Array
        (
            [TEXT] => СМИ о нас
            [LINK] => /smi-o-nas/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 5
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [6] => Array
        (
            [TEXT] => Иногородним
            [LINK] => /inogorodnim/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 6
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

    [7] => Array
        (
            [TEXT] => Контакты
            [LINK] => /contacts/
            [SELECTED] => 
            [PERMISSION] => R
            [ADDITIONAL_LINKS] => Array
                (
                )

            [ITEM_TYPE] => D
            [ITEM_INDEX] => 7
            [PARAMS] => Array
                (
                )

            [DEPTH_LEVEL] => 1
            [IS_PARENT] => 
        )

)
rus
swiss
GB

Анкета о состоянии здоровья ребенка

Анкета о состоянии здоровья ребенка

Уважаемые родители!

Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения Вашего ребенка.

Я (законный представитель) ,

Дата рождения:       года ,

Паспорт:        №

Выдан:                                                         

Зарегистрирован:

Телефон:                                                                           

e-mail: _________________________________________

действующий от имени несовершеннолетнего Пациента:

ФИО ____________________________________________________________,     

___________________________ года рождения,                                                                                                   серия/Свидетельство о рождении , № __________________________________ Выдан кем_________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Имеются ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом заболевания:

Заболевания крови, Заболевания желудочно-кишечного тракта, Заболевания сердца, Заболевания почек, Заболевания Нервной Системы, Болезни органов дыхания, Заболевания эндокринной системы

2. Какие травмы / операционные вмешательства / госпитализации перенес ребенок? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

3. Имеются ли у ребенка аллергические реакции?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Да / Нет Если да, то: На что бывает аллергия___________________________________________________________Как проявляется (сыпь,зуд,отек, покраснение, слезотечение, анафилактический шок и др.) или __________________________________________________________________Последняя аллергическая реакция была_________________________________________________

4. Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?_ _ _ _ Да/ Нет Если да, какие? __________________________________________________________________

5. Дополнительные сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка:________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Мне известно, что результаты лечения зависят от состояния здоровья ребенка. Правильно ответил(а) на все вопросы анкеты о здоровье. Мне известно, что сведения о состоянии здоровья необходимо обновлять не реже 1 раза в год.

Дата г.         ________________/ ФИО

                                                        Подпись                

 

Возврат к списку

Лицензия

Контакты


Адрес клиники:
г. Москва, Ленинградский проспект 36, стр. 33
График работы:
с 09:00 до 21:00 (без выходных)
E-mail:
clinika-minko@mail.ru



Написать нам

глубинный check-up
Узнать
Whatsapp
Почему мы
Записаться
Контакты

Акция до 30 июня 2022 года! Комплексная диагностика всей челюсти скидка 50%!

всего за 9990 рублей
Что входит в анализ:
1
Осмотр всей челюсти
2
КТ
3
Сканирование
4
Осмотр
5
Создание плана лечения

По результатам вы получаете план лечения с ценой и сроками работ.

Если вы прошли у нас обследование, то цена не изменяется! Спешите! Осталось 10 мест!

Прохождение обследования вас ни к чему не обязывает!

Оставьте заявку на глубинный чекап прямо сейчас

Я согласен/сна на обработку персональных данных
loading
logo