Анкета о состоянии здоровья ребенка

Уважаемые родители!

Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты. Предоставленная информация является крайне важной для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения Вашего ребенка.

Я (законный представитель) ,

Дата рождения:       года ,

Паспорт:        №

Выдан:                                                         

Зарегистрирован:

Телефон:                                                                           

e-mail: _________________________________________

действующий от имени несовершеннолетнего Пациента:

ФИО ____________________________________________________________,     

___________________________ года рождения,                                                                                                   серия/Свидетельство о рождении , № __________________________________ Выдан кем_________________________________________________________

__________________________________________________________________

1. Имеются ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом заболевания:

Заболевания крови, Заболевания желудочно-кишечного тракта, Заболевания сердца, Заболевания почек, Заболевания Нервной Системы, Болезни органов дыхания, Заболевания эндокринной системы

2. Какие травмы / операционные вмешательства / госпитализации перенес ребенок? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

3. Имеются ли у ребенка аллергические реакции?_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Да / Нет Если да, то: На что бывает аллергия___________________________________________________________Как проявляется (сыпь,зуд,отек, покраснение, слезотечение, анафилактический шок и др.) или __________________________________________________________________Последняя аллергическая реакция была_________________________________________________

4. Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?_ _ _ _ Да/ Нет Если да, какие? __________________________________________________________________

5. Дополнительные сведения о состоянии здоровья Вашего ребенка:________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Мне известно, что результаты лечения зависят от состояния здоровья ребенка. Правильно ответил(а) на все вопросы анкеты о здоровье. Мне известно, что сведения о состоянии здоровья необходимо обновлять не реже 1 раза в год.

Дата г.         ________________/ ФИО

                                                        Подпись