1) Последнее посещение стоматолога: год                    месяц

Группа крови:                                Резус-фактор:

2) Проявляются ли у Вас аллергические реакции (например, зуд, сыпь, отек рук, ног или глаз) при применении местных обезболивающих и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов, при контакте с пылью, шерстью животных, компонентами растений и др.

- другие вещества (напишите):

3) Страдаете ли Вы:

- повышенным артериальным давлением (максимальное ___________________)

- пониженным артериальным давлением (минимальное ___________________)

4) Страдаете ли Вы заболеваниями:

- сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь, кардиостимулятор), другие (напишите):

- почек

- печени

- желудочно-кишечного тракта

- дыхательных путей (бронхиальная астма, туберкулез, эмфизема, бронхит и др.), напишите:

- сосудов (склероз, тромбофлебит)

- ревматизм

- глаукома

- диабетом

- костной системы, суставов

- заболевания крови (лейкоплакия, анемия и др.)

- нарушение свертываемости крови

5) Бывают ли у Вас:

- длительные кровотечения (после порезов, травм, операций)

- головокружения, потери сознания, одышки при введении анестетиков и других лекарственных препаратов

- инфекционные заболевания (в том числе в день приема)

- герпес или другие заболевания на лице

- травмы (какие)

- сотрясение головного мозга

- припадки, обмороки, головокружения, эпилепсия

6) Был ли у вас гепатит, в каком году, форма (напишите)?

7) Проводилась ли:

- лучевая терапия, химиотерапия

- исследования на ВИЧ (СПИД) (какой результат: «+» или «-»)

- операция (год _________________ месяц __________________)

8) Получение медицинской помощи в настоящем времени или в последние 6 месяцев:

- лечусь, проводилось лечение (когда, где)

- состою на учете в лечебном учреждении (по поводу)

- последнее общемедицинское обследование проводилось:

месяц ___________________   год ___________

9) Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты (если «да», то какие):

10) Дополнительные сведения

- являюсь донором

- моя работа связана (раннее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучение, высокое давление, температура, вибрации и т.д.) (подчеркнуть)

- вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотических средств (подчеркнуть)

11) Для пациенток:

- Вы беременны

- являетесь кормящей матерью

- имеются нарушения менструального цикла, гинекологические заболевания

- постоянно или периодически принимаете противозачаточные средства

12) Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения

- наличие болей и щелканья в нижнечелюстном суставе

- кровоточивость десны при чистке зубов (периодическая, постоянная)

- появление трещин губ, заед

- бруксизм (ночное скрежетание зубами)

- периодическое появление язв в полости рта

- периодическая или постоянная сухость во рту

- чувствую неприятный запах изо рта

12) Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: