Оберегаем самый главный актив - ваше здоровье

rus
swiss
GB
Связаться
г. Москва,
Ленинградский проспект 36, стр. 33
9:00 — 21:00 (без выходных)
rus
swiss
GB

Анкета о вашем здоровье

АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ

 

Уважаемый (ая) ___________________________________________________________!

Сообщенные Вами сведения позволяют врачу подобрать эффективное обезболивание, назначить профилактику и лечение. Врач пояснит (в оправданных случаях) есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.

По какому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.

1) Последнее посещение стоматолога: год                    месяц

Группа крови:                                Резус-фактор:

2) Проявляются ли у Вас аллергические реакции (например, зуд, сыпь, отек рук, ног или глаз) при применении местных обезболивающих и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов, при контакте с пылью, шерстью животных, компонентами растений и др.

- другие вещества (напишите):

 

3) Страдаете ли Вы:

 

- повышенным артериальным давлением (максимальное ___________________)

 

- пониженным артериальным давлением (минимальное ___________________)

 

4) Страдаете ли Вы заболеваниями:

 

- сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь, кардиостимулятор), другие (напишите):

 

- почек

 

- печени

- желудочно-кишечного тракта

 

- дыхательных путей (бронхиальная астма, туберкулез, эмфизема, бронхит и др.), напишите:

 

- сосудов (склероз, тромбофлебит)

 

- ревматизм

 

- глаукома

 

- диабетом

 

- костной системы, суставов

 

- заболевания крови (лейкоплакия, анемия и др.)

 

- нарушение свертываемости крови

 

5) Бывают ли у Вас:

 

- длительные кровотечения (после порезов, травм, операций)

 

- головокружения, потери сознания, одышки при введении анестетиков и других лекарственных препаратов

 

- инфекционные заболевания (в том числе в день приема)

 

- герпес или другие заболевания на лице

 

- травмы (какие)

 

- сотрясение головного мозга

 

- припадки, обмороки, головокружения, эпилепсия

 

6) Был ли у вас гепатит, в каком году, форма (напишите)?

 

7) Проводилась ли:

 

- лучевая терапия, химиотерапия

 

- исследования на ВИЧ (СПИД) (какой результат: «+» или «-»)

 

- операция (год _________________ месяц __________________)

 

8) Получение медицинской помощи в настоящем времени или в последние 6 месяцев:

 

- лечусь, проводилось лечение (когда, где)

 

- состою на учете в лечебном учреждении (по поводу)

 

- последнее общемедицинское обследование проводилось:

месяц ___________________   год ___________

 

9) Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты (если «да», то какие):

 

10) Дополнительные сведения

 

- являюсь донором

 

- моя работа связана (раннее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучение, высокое давление, температура, вибрации и т.д.) (подчеркнуть)

 

- вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотических средств (подчеркнуть)

 

11) Для пациенток:

 

- Вы беременны

 

- являетесь кормящей матерью

 

- имеются нарушения менструального цикла, гинекологические заболевания

 

- постоянно или периодически принимаете противозачаточные средства

 

12) Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения

 

- наличие болей и щелканья в нижнечелюстном суставе

 

- кровоточивость десны при чистке зубов (периодическая, постоянная)

 

- появление трещин губ, заед

 

- бруксизм (ночное скрежетание зубами)

 

- периодическое появление язв в полости рта

 

- периодическая или постоянная сухость во рту

 

- чувствую неприятный запах изо рта

 

12) Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:

 

 

 

 

Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:

- результаты моего лечения;

- гарантии на каждую услугу, выполненную врачом.

Я знаю:

- что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщать ему об этом;

- что анкету о здоровье необходимо заполнять вновь каждые полгода;

- при изменении состояния здоровья незамедлительно информировать стоматолога,

- при наличии хронических заболеваний необходимо предоставлять по требованию врача – стоматолога дополнительные выписки, заключения, результаты анализов и обследования.

- Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях и имевших осложнениях, заполнена мною лично и, содержащаяся в ней информация достоверна.

«___» _______________ 20 ___ г.

Ф.И.О _________________________       Подпись пациента _______________________

Возврат к списку

Лицензия

Контакты


Адрес клиники:
г. Москва, Ленинградский проспект 36, стр. 33
График работы:
с 09:00 до 21:00 (без выходных)
E-mail:
clinika-minko@mail.ru
Написать нам

глубинный check-up
Узнать
Whatsapp
Почему мы
Записаться
Контакты
logo