Оберегаем самый главный актив - ваше здоровье
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
Уважаемый (ая) ___________________________________________________________!
Сообщенные Вами сведения позволяют врачу подобрать эффективное обезболивание, назначить профилактику и лечение. Врач пояснит (в оправданных случаях) есть ли связь между Вашим общим здоровьем и состоянием полости рта.
По какому пункту анкеты надо отвечать ДА или НЕТ. Ваши данные составляют врачебную тайну, и не будут доступны посторонним лицам.
1) Последнее посещение стоматолога: год месяц Группа крови: Резус-фактор: |
|
2) Проявляются ли у Вас аллергические реакции (например, зуд, сыпь, отек рук, ног или глаз) при применении местных обезболивающих и других лекарственных препаратов, пищевых продуктов, при контакте с пылью, шерстью животных, компонентами растений и др. - другие вещества (напишите): |
|
3) Страдаете ли Вы: |
|
- повышенным артериальным давлением (максимальное ___________________) |
|
- пониженным артериальным давлением (минимальное ___________________) |
|
4) Страдаете ли Вы заболеваниями: |
|
- сердца (стенокардия, сердцебиение, одышка, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь, кардиостимулятор), другие (напишите): |
|
- почек |
|
- печени - желудочно-кишечного тракта |
|
- дыхательных путей (бронхиальная астма, туберкулез, эмфизема, бронхит и др.), напишите: |
|
- сосудов (склероз, тромбофлебит) |
|
- ревматизм |
|
- глаукома |
|
- диабетом |
|
- костной системы, суставов |
|
- заболевания крови (лейкоплакия, анемия и др.) |
|
- нарушение свертываемости крови |
|
5) Бывают ли у Вас: |
|
- длительные кровотечения (после порезов, травм, операций) |
|
- головокружения, потери сознания, одышки при введении анестетиков и других лекарственных препаратов |
|
- инфекционные заболевания (в том числе в день приема) |
|
- герпес или другие заболевания на лице |
|
- травмы (какие) |
|
- сотрясение головного мозга |
|
- припадки, обмороки, головокружения, эпилепсия |
|
6) Был ли у вас гепатит, в каком году, форма (напишите)? |
|
7) Проводилась ли: |
|
- лучевая терапия, химиотерапия |
|
- исследования на ВИЧ (СПИД) (какой результат: «+» или «-») |
|
- операция (год _________________ месяц __________________) |
|
8) Получение медицинской помощи в настоящем времени или в последние 6 месяцев: |
|
- лечусь, проводилось лечение (когда, где) |
|
- состою на учете в лечебном учреждении (по поводу) |
|
- последнее общемедицинское обследование проводилось: месяц ___________________ год ___________ |
|
9) Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты (если «да», то какие): |
|
10) Дополнительные сведения |
|
- являюсь донором |
|
- моя работа связана (раннее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучение, высокое давление, температура, вибрации и т.д.) (подчеркнуть) |
|
- вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотических средств (подчеркнуть) |
|
11) Для пациенток: |
|
- Вы беременны |
|
- являетесь кормящей матерью |
|
- имеются нарушения менструального цикла, гинекологические заболевания |
|
- постоянно или периодически принимаете противозачаточные средства |
|
12) Дополнительная информация, касающаяся стоматологического лечения |
|
- наличие болей и щелканья в нижнечелюстном суставе |
|
- кровоточивость десны при чистке зубов (периодическая, постоянная) |
|
- появление трещин губ, заед |
|
- бруксизм (ночное скрежетание зубами) |
|
- периодическое появление язв в полости рта |
|
- периодическая или постоянная сухость во рту |
|
- чувствую неприятный запах изо рта |
|
12) Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее: |
|
|
|
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:
- результаты моего лечения;
- гарантии на каждую услугу, выполненную врачом.
Я знаю:
- что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением стоматолога мне надо сообщать ему об этом;
- что анкету о здоровье необходимо заполнять вновь каждые полгода;
- при изменении состояния здоровья незамедлительно информировать стоматолога,
- при наличии хронических заболеваний необходимо предоставлять по требованию врача – стоматолога дополнительные выписки, заключения, результаты анализов и обследования.
- Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях и имевших осложнениях, заполнена мною лично и, содержащаяся в ней информация достоверна.
«___» _______________ 20 ___ г.
Ф.И.О _________________________ Подпись пациента _______________________
По результатам вы получаете план лечения с ценой и сроками работ.
Если вы прошли у нас обследование, то цена не изменяется! Спешите! Осталось 10 мест!