До заключения договора Исполнитель в доступной форме уведомляет Потребителя (Пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечение, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя.
Договор на оказание платных медицинских услуг № _______
г. Москва «___» _____________20__г.
Пациент (Потребитель)_________________________________________________________
(ф.и.о физического лица)
«____» ________________________ года рождения,
Паспорт серия __________ № ______________ Выдан «_____» __________________ года,
Зарегистрирован _______________________________________________________________
Телефон: +7 (9____) _______ - ________ - ________ E-mail: _____________________
и ООО «Випдентал», свидетельство о присвоении ОГРН 1187746932251 серия 7714 № 7714434951 выдано «13» ноября 2018 г. ИФНС № 14 по г. Москве в лице генерального директора Минко Вячеслава Вячеславовича, действующего на основании Устава и лицензии № ЛО-77-01-018599 от «16» августа 2019 г., выданной Департаментом здравоохранения г. Москвы на осуществление медицинской деятельности по амбулаторно-поликлинической, в том числе специализированной медицинской помощи по ортодонтии, стоматологии, стоматологии терапевтической, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической доврачебной медицинской помощи по сестринскому делу, рентгенологии, стоматологии ортопедической, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», далее совместно именуемое «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем.
1. Предмет договора:
1.1. Исполнитель обязуется по желанию и с согласия Пациента при наличии медицинских показаний оказать пациенту платные медицинские услуги, а Пациент – принять и оплатить оказанные услуги по прайсу Исполнителя в соответствии с условиями настоящего Договора.
1.2. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных медицинских услуг в ООО «Випдентал» в соответствии с ППРФ от 04 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и ФЗ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
2.Условия и сроки предоставления платных медицинских услуг:
2.1. Основанием для предоставления платных медицинских услуг является добровольное желание Пациента получить медицинские услуги за плату, наличие медицинских показаний и технической возможности для оказания медицинских услуг.
2.2. Лечащий врач, назначаемый по выбору пациента, в соответствии с медицинскими показаниями и возможностями, после предварительного собеседования и осмотра Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты диагностики и лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения, информирует об этом Пациента и получает Информированное добровольное согласие, вместе с Пациентом составляет Предварительный план лечения, после чего проводит комплекс диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с предварительным планом лечения.
2.3. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и заканчивается выполнением Сторонами обязательств по договору или после расторжения в соответствии с условиями Договора или законами РФ.
2.4. Срок оказания Услуг зависит от состояния здоровья Пациента, периода, необходимого для качественного и безопасного оказания услуг, графика визитов Пациента, расписания работы врача и указывается в приложениях к Договору – Предварительном плане (планах) лечения. Срок устранения претензий по договору назначается пациентом равным 1 год.
2.5. Перечень оказываемых медицинских услуг указывается в Предварительном плане лечения, являющимся приложением к настоящему Договору, который составляется письменно после обследования и диагностики и который может изменяться по согласованию сторон и по медицинским показаниям.
2.6. Подписывая Договор, Пациент подтверждает, что предварительно ознакомился с перечнем и стоимостью оказываемых услуг, положениям о гарантиях, а также правилами, порядками, условиями, формами оказания услуг и их оплаты, с правилами проведения пациентов в клинике ООО «Випдентал».
3. Права и обязанности сторон:
3.1. Исполнитель обязан:
3.1.1. Оказывать платные медицинские услуги в соответствии с медицинскими показаниями Пациента.
3.1.2. Обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг стандартам и требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
3.1.3. Ознакомить Пациента с подробной информацией о предоставляемых медицинских услугах, планом лечения и стоимостью услуг.
При изменении плана лечения и стоимости услуг проинформировать Пациента и предоставить дополнительные услуги с его согласия или расторгнуть договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с рекомендациями врача, несоблюдение которых может привлечь негативные последствия для здоровья пациента.
3.2. Пациент обязан:
3.2.1. Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление медицинских услуг, в том числе: выполнять устные и указанные в Памятке пациента рекомендации и назначения лечащего врача, сообщать необходимые сведения о своем состоянии здоровья; соблюдать график визитов для диагностики, лечения и плановых осмотров.
3.2.2. Подписывать Информированное добровольное согласие на оказание медицинских услуг, Предварительный план лечения и иные Приложения к настоящему договору.
3.2.3. Явиться на прием к врачу за 10 минут до назначенного времени.
3.2.4. Во время действия настоящего Договора не использовать препараты, назначенные специалистами других стоматологических учреждений и не получать стоматологических услуг в других клиниках без предварительного уведомления Исполнителя (за исключением экстренной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях).
3.2.5. В случае изменения состояния здоровья, связанного, с точки зрения Пациента, с проведенными Исполнителем медицинскими манипуляциями, немедленно сообщить об этом лечащему врачу или администратору Исполнителя, и, в случае необходимости, прибыть на консультацию или лечение к Исполнителю.
3.2.6. При отказе от продолжения лечения у Исполнителя, Пациент обязан письменно уведомить об этом и расторгнуть Договор, предварительно оплатив оказанные услуги и все фактически понесенные Исполнителем затраты по договору.
3.2.7. Посещать клинику Исполнителя 1 раз в 6 месяцев для планового профилактического осмотра и гигиенической чистки.
3.3. Исполнитель имеет право:
3.3.1. Изменять по медицинским показаниям и экономическим причинам предварительный план, вид, объем, сроки и стоимость платных медицинских услуг, заранее проинформировав об этом пациента.
3.3.2. Направлять Пациента с его согласия в другие медицинские организации и привлекать для консультаций и лечения специалистов из них для проведения дополнительных медицинских услуг, которые осуществляются за отдельную плату.
3.3.3. Установить гарантийные обязательства и сроки службы на оказанные услуги в соответствии с Приложениями к настоящему Договору и «Приложением о гарантиях» в ООО «Випдентал».
3.3.4. Расторгнуть данный договор по инициативе потребителя при несогласии Пациента с предложенным Исполнителем планом лечения, его стоимостью, внесенными Исполнителем в план лечения изменения по содержанию, срокам и стоимости медицинских услуг, при невозможности оказать в данном клиническом случае необходимую Пациенту медицинскую услугу.
3.3.5. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день приема исполнитель вправе направить Пациента (с его согласия) к другому специалисту соответствующего профиля и квалификации, или увеличить сроки оказания услуг.
3.3.6. Отсрочить или отменить оказание услуги (в том числе в день назначения) и изменить сроки оказания услуг в случае обнаружения у Пациента медицинских противопоказаний как со стороны полости рта, так и по общему состоянию здоровья.
3.4. Пациент имеет право:
3.4.1. Получать информацию о состоянии своего здоровья, о результатах оказания медицинских услуг, о действии лекарственных препаратов и их побочных проявлениях.
3.4.2. Получить выписку из своей медицинской документации, описание и копии результатов обследований.
3.4.3. Отказаться от услуг Исполнителя посредством представления письменного отказа от лечения при условии полной оплаты выполненных по Договору платных медицинских услуг и всех внесенных Исполнителем затрат по договору.
3.4.4. Подписывая настоящий Договор, пациент соглашается, с тем, что все услуги будут ему оказаны в соответствии с действующим прейскурантом и международными стандартами стоматологического лечения. А также, ознакомлен со сведениями о медицинских работниках, которые участвуют в оказании платных медицинских услуг; ознакомлен с режимом работы и графиком приема врачей, со всей доступной информацией, размещенной в клинике исполнителя.
4. Порядок оплаты:
4.1. Пациент производит оплату медицинских услуг по прейскуранту Исполнителя на день оплаты услуг одним из следующих способов:
Наличными денежными средствами в кассу или использованием терминала Исполнителя и банковских карт.
4.2. С согласия пациента медицинские услуги по плану лечения могут быть оплачены в полном размере предоплатой или путем внесения аванса. При расторжении договора делается перерасчет за фактически оказанные услуги и возврат остатка аванса пациенту.
4.3. В случае изменения стоимости оказываемых исполнителем платных медицинских услуг по прейскуранту в процессе лечения делается перерасчет по предварительному плану лечения с учетом этих изменений, предварительно согласовав это с пациентом. Гарантия сохранения стоимости услуг по плану лечения сохраняется только при внесении предоплаты за предполагаемые по плану лечения услуги.
4.4. В случае отказа пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. При досрочном расторжении Договора Исполнитель возвращает аванс пациенту в течение 10 рабочих дней с момента расторжения договора, при этом пациент оплачивает Исполнителю фактически оказанные услуги и понесенные исполнителем расходы, связанные с исполнителем расходы, связанные с исполнителем обязательств по договору.
5. Ответственность сторон:
5.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ.
5.2. В случае неблагоприятного исхода лечения в связи: с нарушением врачебных рекомендаций и режима лечения; с возникновением предполагаемых осложнений; при не наступлении результата лечения по причинам, возможность возникновения которых была указана и согласована с Пациентом при получении Информированного добровольного согласия на оказание платных медицинских услуг и иных приложений по настоящему Договору, предъявления претензий Пациента по качеству оказания медицинских услуг после вмешательства самого пациента или специалиста другой клиники в гарантийную стоматологическую конструкцию или после получения в другой клинике стоматологических услуг, способных прямо или косвенно повлиять на гарантийную стоматологическую конструкцию, а также после истечения сроков гарантии и сроков службы овеществленных результатов услуг, Исполнитель ответственности не несет.
5.3. Нарушение Пациентом правил поведения в клинике Исполнителя, повторное опоздание Пациента более чем на 15 минут или неявка на прием без уважительной причины и уведомления Исполнителя не позднее чем за 24 часа, невыполнение рекомендаций и назначений врача, появление в клинике Исполнителя в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также нарушения Пациентом обязательств, предусмотренных пунктами настоящего Договора, являются основанием для расторжения договора по инициативе Потребителя и прекращения гарантийных обязательств по всем ранее оказанным Исполнителем платным медицинским услугам, если данные действия пациента могут стать причиной наступления факторов, препятствующих оказанию безопасной и качественной медицинской помощи и снизить качество ранее оказанных услуг.
5.4. Стороны освобождаются от ответственности за неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательств по договору, если причиной такого неисполнения (ненадлежащего исполнения) является чрезвычайное и непредотвратимое обстоятельство (непреодолимая сила).
6. Порядок разрешения споров:
6.1. Понимая субъективность оценки эстетического и косметического результатов медицинских услуг, в случае возникновения разногласий по вопросу качества оказанных услуг, стороны договорились проводить оценку результатов оказанных услуг путем оценки результатов на совместном заседании Пациента и Врачебной комиссии Исполнителя, в том числе с привлечением сторонних специалистов. Все претензии стороны оформляют в письменном виде.
6.2. Претензионный порядок рассмотрения споров обязателен. При не достижении согласия сторон в досудебном порядке, споры разрешаются в соответствии с действующим законодательством РФ в суде по месту нахождения Исполнителя.
7. Прочие условия:
7.1. Перечень, сроки, объем и стоимость медицинских услуг согласовываются сторонами письменно в приложениях к Договору.
7.2. Оригиналы медицинских документов исполнителя Пациенту не выдаются. По письменному требованию Пациента ему предоставляется выписка из медицинской документации. Качество оказанных услуг должно соответствовать Договору.
7.3. Подписывая настоящий Договор, Пациент наделяет Исполнителя правом, при необходимости, провести оценку качества и эстетического результата оказанных Пациенту медицинских услуг, разрешая при этом передачу врачам, проводящим оценку качества, персональных данных и информации о состоянии своего здоровья, содержащейся в медицинской карте с условием сохранения конфиденциальности персональных данных и медицинской тайны.
7.4. Подписывая настоящий договор, Пациент, в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных», дает свое согласие на обработку персоналом ООО «Випдентал» своих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны и адреса электронной почты, реквизиты полиса ОМС (ДМС), данные о состоянии своего здоровья и иные персональные данные в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях уведомления об услугах и акциях по почте, электронной почте и сотовой связи посредством телефонных звонков и СМС. В процессе оказания медицинской помощи Пациент дает право Исполнителю передавать свои персональные данные, фотографии и сведения, составляющие врачебную тайну, третьим лицам в интересах своего обследования и лечения. Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов. Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано Пациентом в письменном виде-заказным письмом.
7.5. Все приложения и дополнительные соглашения, указанные в настоящем Договоре и созданные Сторонами в процессе действия Договора, рассматриваются Сторонами как неотъемлемые составные части настоящего Договора.
7.6. Подписывая данный Договор, Пациент подтверждает, что делает это сознательно и добровольно, без принуждения и давления обстоятельств, имея альтернативные варианты выбора врача и лечебного учреждения, ознакомлен и согласен с правилами поведения пациентов в клинике Исполнителя, с правилами оказания медицинских услуг, их перечнем, сроками их оказания и их стоимостью, с «Положением о гарантиях» в клинике Исполнителя.
8. Гарантийные сроки и сроки службы, установленные Исполнителем на овеществленные результаты услуг:
На постоянные пломбы – 1 год, несъемные постоянные ортопедические конструкции – 3 года, дентальные импланты (установленные Исполнителем) – 5 лет. На все виды съемных протезов – 1 год. На лечение каналов, которые ранее были уже пролечены не в клинике Исполнителя – гарантия не распространяется.
Гарантийные сроки устанавливаются только на услуги, имеющие овеществленный результат: пломбы, вкладки, реставрации, несъемные и съемные зубные протезы, импланты и т.п. На профессиональную гигиену, отбеливание, хирургические манипуляции и прочие не овеществленные результаты услуг гарантии выражаются в качественном оказании услуг. Гарантийные обязательства на все овеществленные результаты услуг полностью утрачиваются при нарушении Пациентом правил поведения в клинике, условий настоящего Договора и врачебных рекомендаций. Полная информация о сроках и условиях гарантии, сроках службы овеществленных результатов услуг Исполнителя содержится в «Положении о гарантиях» на информационном стенде Исполнителя.
9. Срок действия, изменение и расторжение Договора:
9.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и заканчивается по выполнению сторонами обязательств по договору. Срок действия Договора не может превышать сроков службы овеществленных результатов услуг.
Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
9.2. Изменения условий настоящего Договора возможны только путем составления письменного Дополнительного соглашения и его подписания всеми сторонами Договора.
9.3. Расторжение договора возможно по факту выполнения Сторонами всех обязательств по Договору, по инициативе Потребителя, по обоюдному согласию Сторон путем направления письменного предложения о расторжении Договора, в соответствии с пунктом 5.3. и 3.3.4. Договора, либо в спорных случаях – через суд согласно законодательству РФ.
10. Реквизиты сторон:
Исполнитель:
ООО «Випдентал»
ИНН 7714434951
КПП 771401001
БИК 044525225
Кор.счет: 30101810400000000225
Номер счета: 40702810438000085979
ПАО СБЕРБАНК
Московская область, город Москва, проспект Ленинградский, дом № 36, строение № 33
Генеральный директор
_________________ В.В. Минко.
(подпись)
" " 2019 г.
Пациент:
Дата рождения
Место рождения
Гражданство РФ
Паспорт выдан Отделом код подразделения
Зарегистрирован
ИНН
СНИЛС
_________________ Булгару Р.А.
(подпись)
" " 2019 г.