Оберегаем самый главный актив - ваше здоровье
Утверждаю
Генеральный директор
ООО «Випдентал»
В.В. Минко.
От « » 2019 г.
Информированное добровольное согласие на оказание платных стоматологичеких услуг
Консультация врача — стоматолога
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящих мне медицинских услугах и что я согласен (согласна) с названными мне условиями их проведения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала консультативного приема.
Я___________________________________, обращаюсь за консультативно-диагностическими
(фамилия, имя, отчество пациента)
медицинскими услугами по стоматологии. Я соглашаюсь получить подробные объяснения по поводу моего состояния здоровья, имеющихся заболеваний, рекомендуемых методов дополнительной диагностики и лечения. Я проинформирован(а) врачом об особенностях предстоящей консультации и даю свое согласие на ее проведение, о чем расписываюсь собственноручно.
Подпись пациента: _____________ / ______________________________/
(подпись) (ФИО полностью)
Беседу провел врач: _______________/ _______________________________ /
(подпись) (расшифровка подписи)
По результатам вы получаете план лечения с ценой и сроками работ.
Если вы прошли у нас обследование, то цена не изменяется! Спешите! Осталось 10 мест!